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隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)療保險在我國整個人口中的覆蓋面有了飛速擴(kuò)展，保險的覆蓋深度也得到逐步提高，醫(yī)保支付的費(fèi)用在整個醫(yī)療費(fèi)用中的比重相應(yīng)有了顯著增長。醫(yī)保對于醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品供方的意義、對于病人的風(fēng)險保護(hù)作用變得越來越重要。與此同時，許多地方曾經(jīng)有著大量結(jié)余的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，現(xiàn)在開始吃緊，醫(yī)保管理部門開始感受到越來越大的經(jīng)費(fèi)壓力。在此背景下，政府醫(yī)保部門開始重視對醫(yī)療支付方式的改革，希望由此達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長、提高醫(yī)療費(fèi)用的使用效率。實際上，這也是許多國家推進(jìn)支付方式改革的根本動力和原因。

　　按醫(yī)療服務(wù)的項目收費(fèi)/支付是一種傳統(tǒng)的支付方式。在這種支付方式下，醫(yī)療服務(wù)供方不承擔(dān)任何費(fèi)用風(fēng)險，而完全由支付方來承擔(dān)。在醫(yī)療費(fèi)用主要由個人承擔(dān)、醫(yī)療保險還不占重要地位的情況下，病人有限的支付能力限制著醫(yī)療服務(wù)方所能得到的支付水平，使得醫(yī)療費(fèi)用無法過度增長。然而當(dāng)醫(yī)保發(fā)揮著越來越大作用的情況下，病人本身控制醫(yī)療費(fèi)用的動力下降或消失，同時醫(yī)療服務(wù)方獲得費(fèi)用支付的可能性極大增長，在醫(yī)患雙方都沒有控制醫(yī)療費(fèi)用動力的情況下，醫(yī)療費(fèi)用的過快增長便成為一種必然現(xiàn)象。因此，單純按項目付費(fèi)這種傳統(tǒng)支付方式，已不適用于醫(yī)保費(fèi)用的支付，改革成為必然。

　　與我國新醫(yī)改相類似，美國麻省從2006年開始的全民醫(yī)保改革，以及2010年開始的奧巴馬醫(yī)改計劃，都是以擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面為主要目標(biāo)的。麻省目前的醫(yī)保覆蓋面已達(dá)到整個人口的98%，下一步醫(yī)改的主要目標(biāo)便是控制醫(yī)療費(fèi)用。全民醫(yī)保與控制醫(yī)療費(fèi)用是兩個緊密相連的任務(wù)，如果不能合理控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，全民醫(yī)保便無法持續(xù)。

　　從以上分析來看，似乎控制醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療支付方式改革的當(dāng)然目標(biāo)。然而任何服務(wù)和產(chǎn)品都是由數(shù)量和質(zhì)量組成的統(tǒng)一體。控制醫(yī)療費(fèi)用需要控制醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的數(shù)量，但數(shù)量的減少應(yīng)當(dāng)以保證一定的質(zhì)量為前提。由于醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果具有不確定性，質(zhì)量始終是醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵，因此任何控制醫(yī)療費(fèi)用的辦法需要確保不以降低質(zhì)量來換取費(fèi)用的節(jié)省。如果費(fèi)用控制犧牲了醫(yī)療質(zhì)量，這必然會引起病人和醫(yī)療服務(wù)方的反對，這種費(fèi)用控制便會失去人們支持，從而不具有可持續(xù)性。

　　綜上所述，支付方式改革的目標(biāo)不僅應(yīng)當(dāng)控制醫(yī)療費(fèi)用，還需要保證一定的醫(yī)療質(zhì)量。換言之，在既定質(zhì)量下盡可能減少費(fèi)用，或在費(fèi)用既定條件下盡可能提高醫(yī)療質(zhì)量，這種質(zhì)量與費(fèi)用比例便是我們通常所說的性加比，即價值。因此，提高醫(yī)療服務(wù)的價值才應(yīng)當(dāng)是支付方式改革的目標(biāo)，而非單純追求控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　追求醫(yī)療價值的三個基本環(huán)節(jié)

　　提高醫(yī)療服務(wù)的價值需要有三個基本環(huán)節(jié)或條件，支付方式改革只是其中的一個環(huán)節(jié)，另一個更為基本的環(huán)節(jié)是了解和衡量醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。只有當(dāng)我們能夠衡量一樣?xùn)|西的時候，才能夠去追求它。我們首先需要通過專家的研究來選擇和確定一批比較成熟和穩(wěn)定的質(zhì)量指標(biāo)，然后對質(zhì)量信息進(jìn)行收集、處理和分析，最后建立公布質(zhì)量信息的平臺，以此推動對醫(yī)療服務(wù)方的質(zhì)量進(jìn)行比較和分析。質(zhì)量信息本身既包括客觀性的技術(shù)內(nèi)容，還應(yīng)當(dāng)包括病人對于醫(yī)療服務(wù)過程的主觀感受和評價。

　　提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量除了需要有明確的衡量指標(biāo)和具體信息之外，還需要配合以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制，這便是醫(yī)療費(fèi)用支付方式的任務(wù)。傳統(tǒng)的按服務(wù)項目付費(fèi)方式，激勵醫(yī)療服務(wù)方追求數(shù)量增長：提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量越多，得到的補(bǔ)償便越大。在按服務(wù)項目付費(fèi)不變的情況下，可以通過增加一個按績效支付的補(bǔ)充部分，來減緩追求數(shù)量的動力，同時增加追求質(zhì)量的激勵。

　　當(dāng)我們從按服務(wù)項目支付轉(zhuǎn)變?yōu)槔壥降闹Ц斗绞綍r，醫(yī)療服務(wù)方開始承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險，這時醫(yī)療服務(wù)方便會產(chǎn)生控制醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和使用便宜服務(wù)項目的動力。如果沒有相應(yīng)的質(zhì)量監(jiān)督和績效考核措施，醫(yī)療服務(wù)方便存在著通過降低、甚至犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，來獲得醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約的動機(jī)和可能。當(dāng)采用按人頭支付或總額支付，醫(yī)療服務(wù)方承擔(dān)了所有醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險時，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和績效考核變得更為重要。因此，在追求醫(yī)療服務(wù)價值的過程中，質(zhì)量考核與支付方式改革是兩個相輔相成、互為條件的環(huán)節(jié)。

　　追求醫(yī)療價值的第三個環(huán)節(jié)是醫(yī)療服務(wù)組織方式的改革。按服務(wù)項目支付可以與任何醫(yī)療服務(wù)的組織方式共存，但是捆綁式的支付方式向醫(yī)療服務(wù)組織方式提出了新的要求。例如，當(dāng)住院治療采取按病種支付時，醫(yī)院內(nèi)部的各個科室之間便需要協(xié)調(diào)配合，加快病人住院治療的流程，使得病人能夠順利盡早出院。當(dāng)捆綁的支付范圍超過一個具體的醫(yī)療單位時，不僅需要在相關(guān)的醫(yī)療單位之間進(jìn)行協(xié)調(diào)，而且病人需要與相關(guān)的醫(yī)療單位保持一種穩(wěn)定的關(guān)系。例如，按人頭支付需要病人與醫(yī)療服務(wù)方保持穩(wěn)定的聯(lián)系，如果病人到處隨意就醫(yī)，醫(yī)療服務(wù)方便無法承擔(dān)該病人的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險。

　　按人頭支付或總額預(yù)算支付需要有一個比較大的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)配套，才能使病人與這個系統(tǒng)、而不是與某一個醫(yī)療單位保持固定聯(lián)系。在這個醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部需要對病人的治療進(jìn)行協(xié)調(diào)，同時這個系統(tǒng)作為一個整體來共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險。這種醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)可以是一個實體性質(zhì)的，也可以是一個虛體性質(zhì)的。在虛體性質(zhì)的醫(yī)療系統(tǒng)中，各個醫(yī)療單位仍然保持經(jīng)濟(jì)和組織上的獨(dú)立，只是在治療上急性協(xié)調(diào)，共同承擔(dān)有關(guān)病人的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。

　　綜上所述，質(zhì)量指標(biāo)、支付方式和醫(yī)療組織方式組成了追求醫(yī)療服務(wù)價值的三個基本要素。三者相輔相成，形成一個完整的系統(tǒng)。

　　醫(yī)療支付方式改革的現(xiàn)實選擇

　　按服務(wù)項目支付方式的弊病在于，醫(yī)療服務(wù)方不承擔(dān)任何費(fèi)用風(fēng)險，具有刺激醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和增加醫(yī)療費(fèi)用的激勵。但是，按服務(wù)項目支付的好處在于，醫(yī)療服務(wù)方不具有限制醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和降低服務(wù)質(zhì)量的動力，同時這種支付方式在管理上簡單，在服務(wù)組織方式上也不需要做什么變化。在現(xiàn)有的按項目支付不變的情況下，為了克服其弊病，可以引入一個按績效支付的部分，同時還可以增加一種總額預(yù)算的控制。

　　一般的做法是，在開始階段，績效支付部分占整個支付總額的5-10%。即支付方只支付90%的醫(yī)療費(fèi)用，另外的10%根據(jù)績效考核的結(jié)果來支付，成績不佳的醫(yī)療服務(wù)者可能一點(diǎn)也拿不到，績效優(yōu)越者可能拿到高于10%的額外補(bǔ)償。我們可以根據(jù)條件，逐步加大績效支付在整個支付額中的比重。

　　總額預(yù)算可以在醫(yī)療費(fèi)用歷史水平的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮一些因素來加以調(diào)節(jié)，如物價變化、病人服務(wù)量變化、疾病結(jié)構(gòu)變化等。這樣一來，即使保留現(xiàn)有的按項目支付方式，我們實際使用的支付方法增添了新的內(nèi)容，包含了兩種或三種成分：按服務(wù)項目、績效考核、總額預(yù)算。具體組合可以有三種形式：1）按服務(wù)項目加績效考核；2）按服務(wù)項目加總額預(yù)算；3）同時包含三種成分。

　　這種雙軌制或三規(guī)制的好處在于，第一，一方面增加了提高醫(yī)療費(fèi)用使用效率的激勵，另一方面操作和管理起來比較簡便，不需要完全另起爐灶。第二，由于醫(yī)療服務(wù)方承擔(dān)的風(fēng)險并沒有像捆綁支付方式下那么大，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動機(jī)不強(qiáng)，對病人不會產(chǎn)生明顯影響。第三，在這種組合型的支付結(jié)構(gòu)下，醫(yī)療組織也不需要做很大變化和調(diào)整，具有很強(qiáng)的可操作性，不需要具備很強(qiáng)的配套條件。所以各地可以根據(jù)自己的具體情況來推進(jìn)支付方式改革，當(dāng)質(zhì)量監(jiān)控和醫(yī)療組織方式這兩個方面的條件逐步完善時，可以向更為復(fù)雜的支付方式轉(zhuǎn)化。